Hovoríme s doc. MUDr. Cyrilom Klementom, CSc. regionálnym hygienikom a vedúcim služobného úradu RÚVZ Banská Bystrica
Voda je zdrojom zdravia, ale aj nákazy...
Úloha ochrany verejného zdravia v kúpelných zariadeniach, wellness prevádzkach, v čoraz populárnejších aquaparkoch, či na kúpaliskách, nezastupiteľne prináleží regionálnym úradom verejného zdravotníctva (RÚVZ). Svoje kompetencie a povinnosti v tejto oblasti nekompromisne v prospech občana vykonáva vo svojej spádovej oblasti aj RÚVZ Banská Bystrica.
Do akej miery a v akom rozsahu majú regionálne úrady verejného zdravotníctva (RÚVZ) v kompetencii kontrolu kvality vody, ako aj stravovania v kúpeľných zariadeniach, wellness hoteloch, aquaparkoch, či kúpaliskách?
- Kompetencie orgánov verejného zdravotníctva pri ochrane verejného zdravia upravuje zákon č. 355/2007 Z.z. o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia, ktorý komplexne rieši aj uplatňovanie požiadaviek na ochranu verejného zdravia v uvedených zariadeniach. Ide jednak o posudkovú činnosť, kde miestne príslušné RÚVZ schvaľujú návrhy na uvedenie priestorov do prevádzky. Rozhodnutia na povolenie na prevádzku zariadenia následne vydávajú na základe celkovej kontroly zariadenia, vrátane výsledkov rozborov vzoriek vôd na kúpanie, i pitnej vody zásobujúcej zariadenie, ako aj schválenia prevádzkového poriadku zariadenia. Po uvedení zariadenia do prevádzky sa kontrola vykonáva systémom štátneho zdravotného dozoru, zameraného na kontrolu dodržiavania hygienických požiadaviek v prevádzke zariadenia a dodržiavania schváleného prevádzkového poriadku. Súčasťou výkonu štátneho zdravotného dozoru môže byť aj odber vzoriek, ich vyšetrovanie a hodnotenie. V podmienkach vyššie uvedených prevádzok ide najmä o odber vzoriek vôd na kúpanie, sterov z povrchov na vyšetrenie mikrobiologickej kontaminácie, ale i vzoriek stravy a pitnej vody.
Ktoré zákony, či vyhlášky upravujú tieto postupy?
- Spomínaný zákon č. 355 okrem kompetencií orgánov verejného zdravotníctva upravuje aj povinnosti prevádzkovateľov kúpalísk, kúpeľných zariadení, wellness hotelov a zariadení spoločného stravovania. Podrobnejšie požiadavky na prevádzkovanie jednotlivých druhov zariadení upravujú aj vykonávacie predpisy. Vyhláška MZ SR č. 72/2008 Z.z. rieši ucelene požiadavky na vybavenosť kúpalísk, základné stavebno-technické požiadavky, ktoré majú bezprostredný vzťah k ochrane zdravia návštevníkov, spôsob a frekvencie odberov vzoriek vôd a stanovuje ukazovatele kvality vody a ich limitné hodnoty. Požiadavky na kvalitu vody na kúpanie upravené touto vyhláškou sa vzťahujú aj na kvalitu vody v bazénoch wellness hotelov, v saunách, v relaxačných zariadeniach. Požiadavky na stravovacie časti zariadení sú zas rozpracované vo vyhláške MZ SR č. 533/2007 Z.z. o podrobnostiach o požiadavkách na zariadenia spoločného stravovania. Ide najmä o hygienické požiadavky na stavebno-technické riešenie, priestorové usporiadanie, vybavenie, vnútorné členenie a na prevádzku zariadení spoločného stravovania a požiadavky na výrobu, prípravu a podávanie pokrmov a nápojov.
Čo musí prevádzkovateľ kúpaliska, wellness hotela, či kúpeľov ohľadom kvality vody, či stravovania zo zdravotného hľadiska spĺňať?
- Prevádzkovatelia v prvom rade musia zabezpečiť požiadavky na kvalitu vody podľa uvedených predpisov. Rovnako musia zabezpečiť prevádzkovú kontrolu kvality vody používanej na kúpanie, viesť evidenciu o výsledkoch kontroly kvality vody, uchovávať ju päť rokov a výsledky kontroly kvality vody predkladať príslušnému RÚVZ. Sú tiež povinní postupovať pri výrobe pokrmov a nápojov podľa zásad správnej výrobnej praxe, zabezpečiť zdravotnú neškodnosť pripravovaných pokrmov a nápojov, zachovávať výživovú a zmyslovú hodnotu pokrmov, ale aj kontrolovať dodržiavanie osobnej hygieny zamestnancov, či zabezpečovať a kontrolovať čistotu zariadenia a prevádzkových priestorov.
Aké zdravotné riziká hrozia, ak hlavne voda v týchto zariadeniach nespĺňa zákonom požadované kvalitatívne parametre?
- Plávanie a kúpanie patrí k najobľúbenejším aktivitám voľného času. Vzhľadom k našim podnebným podmienkam majú umelé kúpaliská významnú úlohu, nakoľko umožňujú tieto aktivity vykonávať počas celého roka. Okrem zariadení určených na plávanie v posledných rokoch narástol počet bazénových komplexov určených na relaxáciu a zábavu - aquaparkov s rôznymi vodnými atrakciami. So vzrastajúcou pestrosťou umelých kúpalísk a zmenami niektorých sociálnych a zdravotných faktorov spoločnosti, sa však zvyšujú a rozširujú možnosti zdravotných rizík, spojených s návštevou týchto zariadení.
Konkrétne...?
- Pri bežnej prevádzke akéhokoľvek bazénu dochádza k stálej mikrobiologickej, ale i chemickej kontaminácii bazénovej vody, pričom hlavným zdrojom znečistenia sú kúpajúce sa osoby. Z ich kože a slizníc sa do vody zmývajú baktérie, vírusy, plesne a kvasinky, prípadne i parazity. Ide o vysoké počty – podľa odhadov každý návštevník zanechá pri kúpaní v bazéne až 2,5 miliardy mikroorganizmov. Okrem normálnej fyziologickej a nepatogénnej mikroflóry (kože, slizníc, čriev), ktorá predstavuje väčšinu, sa objavujú aj podmienene patogénne druhy, dokonca sa môžu objaviť aj patogény. Tejto situácii musí byť prispôsobená starostlivosť o kvalitu vody. Koncentrácia mikroorganizmov závisí nielen od úrovne technického vybavenia, ale i od kvality úpravy bazénovej vody. Napr. preťažené a nedostatočne udržiavané filtre sú živnou pôdou pre rast mikroorganizmov, tiež niektoré materiály, ako plasty, podporujú rast mikroorganizmov obecne (Pseudomonas aeruginosa zvlášť), najmä pri nedostatočnej údržbe, stagnácii vody a jej vyššej teplote. Chemická kontaminácia vody na kúpanie môže pochádzať z vody používanej na plnenie bazénov, z procesu úpravy vody, z povrchu kože, slizníc a vlasov návštevníkov a môže spôsobovať vznik tzv. vedľajších produktov dezinfekcie - trihalogénmetanov, chlorečnanov, trichloramínov. Evidujeme tri hlavné cesty expozície mikroorganizmami i chemickými látkami, obsiahnutým v bazénovej vody. Prvá je ingesciou, teda priamym požitím, ďalšia inhaláciou, vdychovaním aerosolu, resp. prchavých látok a tretia dermálnym kontaktom a absorbciou kožou. K prenosu infekcie môže ale dôjsť nielen vo vode samotnej, ale i v celom bazénovom areáli.
Konštatovali ste, že vodou umelých kúpalísk môže dôjsť k prenosom viacerých infekčných agens...
- Bazény poskytujú ideálne podmienky pre rozvoj Pseudomonas aeruginosa vzhľadom k teplému a vlhkému prostrediu, použitým materiálom a ku kúpajúcim sa, ktorí do vody prinášajú nutrienty. Pseudomonas aeruginosa je pôvodcom folikulitidy, infekcií močového a respiračného traktu, očnej rohovky, zápalu vonkajšieho ucha, infekcie rán, vyrážok. Produkuje tiež enzýmy schopné poškodiť pokožku. Vo vode dlho prežíva aj Staphylococcus aureus, ktorý sa dostáva do vody len z organizmu kúpajúcich sa. Spôsobuje kožné vyrážky, infekcie rán, močových ciest, očí, zápaly ucha. Infekcia sa môže prejaviť až 48 hodín po kontakte s vodou. Výskyt fekálnych enterobaktérií (Shigella spp., E.coli 0157) je spojený najmä s detskými bazénmi. Spôsobujú hnačky, horúčky, zvracanie. Zdrojom vírusov fekálneho pôvodu (adenovírusy, enterovírusy, vírus hepatitídy A) sú fekálie, ale u niektorých adenovírusov aj sekréty zo slizníc očí a hrdla. Adenovírusy spôsobujú faringokonjunktiválne horúčky, gastroenteritídy, infekcie hrdla, očných viečok. Vírus hepatitídy A vyvoláva zápal pečene. V termálnych bazénoch môže byť problémom aj výskyt améb, z ktorých niektoré druhy môžu spôsobiť ťažké ochorenia – zápal mozgu a mozgových blán (Naegleria fowleri). Akantaméby spôsobujú tiež infekcie rohovky ku ktorej dochádza najmä u osôb používajúcich kontaktné šošovky, ktoré spôsobujú mikropoškodenia. Onemocnenie môže spôsobiť aj trvalé poškodenie zraku. Prirodzene sa vo vodnom prostredí vyskytujú Legionely, najmä v rozvodoch teplej vody. Riziko ich výskytu v plaveckých bazénoch je nízke, zvyšuje sa s používaním spŕch a pri používaní bazénov s teplejšou vodou. Cesta prenosu infekcie je inhalačnou cestou a manifestuje sa ako legionelóza -ťažká forma pneumónie, alebo ako Pontiacka horúčka -horúčkovité ochorenie podobné chrípke. V prostredí kúpalísk sa môžu vyskytovať aj pôvodcovia hubovitých ochorení vyvolaných patogénnymi plesňami – rody Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton. Vyskytujú sa vo vode bazénov, filtroch, rozvodoch, na povrchoch a vlhkých miestach. Rôzne druhy môžu selektívne napádať kožu, vlasy, nechty, bradu. Prenos sa uskutočňuje priamym kontaktom, alebo kontaktom s plochami alebo predmetmi v okolí bazénov, v sprchách, v šatniach.
Akým spôsobom a ako často sa uskutočňujú kontroly kvality vody na verejné kúpanie?
- Vyhláška MZ SR č. 72/2008 Z.z. okrem mikrobiologických, biologických, chemických a fyzikálnych ukazovateľov kvality vody a ich medzných hodnôt, stanovuje aj frekvenciu vyšetrovania a jeho rozsah. Každý ukazovateľ má stanovenú frekvenciu vyšetrovania, ktorá závisí od druhu ukazovateľa a jeho významnosti zo zdravotného hľadiska, alebo z hľadiska dodržania účinnosti technológie úpravy vody. Mikrobiologické ukazovatele, ktorými sa preukazuje epidemiologická bezpečnosť vody sa musia vyšetrovať 1-krát za 14 dní u bazénov bez recirkulácie vody a 1-krát za mesiac u bazénov s recirkuláciou vody. Ukazovatele dôležité pre dodržanie účinnosti technológie úpravy vody sa vyšetrujú 1-krát denne (napr. reakcia vody), až 3-krát denne (napr. voľný chlór). Povinnosť kontrolovať kvalitu vody v kúpaliskách a bazénoch podľa stanovenej frekvencie a rozsahu majú zo zákona prevádzkovatelia týchto zariadení. Regionálne úrady verejného zdravotníctva vykonávajú len akúsi superkontrolu, ako súčasť štátneho zdravotného dozoru.
Ako to v regióne RÚVZ Banská Bystrica vyzerá za uplynulý rok?
-V spádovom území RÚVZ Banská Bystrica v okresoch Banská Bystrica a Brezno boli v roku 2009 k dispozícii kúpaliská s celoročnou a sezónnou prevádzkou a bazény v hotelových zariadeniach. Celkom bolo kontrolovaných 24 bazénov, z ktorých bolo v roku 2009 odobratých 87 vzoriek vody na kúpanie, z toho 73 vzoriek bolo odobratých na základe objednávky od prevádzkovateľa v rámci prevádzkovej kontroly a 14 v rámci výkonu štátneho zdravotného dozoru.
Zistené nedostatky?
- Pri vyšetrovaní a hodnotení kvality vody boli zisťované prekročenia ukazovateľov kvality, najmä hodnôt voľného a viazaného chlóru, nedodržanie požadovaných hodnôt reakcie vody, či prekročenie amónnych iónov. Tieto nedostatky bolo možné zo strany prevádzkovateľov odstrániť technickými opatreniami v nočných a raňajších hodinách bez zastavenia prevádzky bazénov. Zistitli sme však aj prekročenia hodnôt mikrobiologických ukazovateľov, kedy bolo nevyhnutné prerušiť prevádzkovanie bazénov, vykonať opatrenia v technológii úpravy vody, údržbe bazénov a až po opakovaných analýzach a preukázaní ich účinnosti bolo možné opäť bazény využívať. V roku 2009 RÚVZ Banská Bystrica rozhodnutím zakázal využívanie vody na kúpanie v dvoch prípadoch v hotelovom zariadení v meste Banská Bystrica, ako i v dvoch bazénoch v sezónnom zariadení. Prevádzka bola obnovená až po vykonaní opatrení a overení ich účinnosti laboratórnymi analýzami. Môžem konštatovať, že opatrenia boli uložené včas, takže v okresoch Banská Bystrica a Brezno nebol v roku 2009 zaznamenaný výskyt prenosných ochorení ani iných poškodení zdravia v súvislosti s využívaním vody na kúpanie.
Prichádzajú na RÚVZ aj sťažnosti od pacientov, či občanov na kúpaliská, wellness zariadenia a kúpele?
- Podnety občanov poukazujúce na nedostatky v prevádzkovaní kúpalísk sú v porovnaní s inými oblasťami práce RÚVZ zriedkavé. V roku 2008 to bol napr. jeden podnet od mamičky, ktorá poukazovala na nedostatočnú údržbu bazéna pri plávaní batoliat. Na zdravotnícke zariadenia v kúpeľoch Brusno sťažnosti od občanov neboli zaznamenané.
Môže aj návštevník bazéna, či už v kúpeľoch, alebo verejných kúpalísk prispieť k udržaniu kvality vody a tým aj ochrane svojho zdravia?
- Rozhodne. Každý návštevník by mal dodržiavať prevádzkový poriadok zariadenia, tedda dodržiavať zásady osobnej hygieny, pred kúpaním sa osprchovať, prechádzať cez brodiská, na osobnú potrebu používať WC, neponárať hlavu do vody, do vody nepľuvať a pod. Vykonané štúdie preukazujú, že pri dôkladnom osprchovaní pred vstupom do bazéna poklesne počet zárodkov zanesených do vody až 10 násobne. Do bazéna by nemali chodiť ľudia, ktorí trpia infekčným ochorením. Napríklad pri šetrení epidémie v roku 2000 v Nebraske sa zistilo, že 18 percent osôb sa kúpalo, hoci malo príznaky hnačkového ochorenia a 32 percent ľudí vstúpilo do bazéna počas nemoci, alebo do dvoch týždňov po ochorení, kedy ešte mohli vylučovať pôvodcov ochorení vo virulentnom stave.
Mgr. Mária Tolnayová
